Eigen Verklaring

Vóór het praktijkexamen ben je verplicht een Eigen (gezondheids) Verklaring in het bijzijn van de examinator te ondertekenen. Het betreft hier onderstaande vragenlijst. Indien je één van onderstaande vragen met 'ja' moet beantwoorden, is het verstandig dit zo snel mogelijk bij de rijschool of het cbr te melden dit om vertraging in de rijopleiding te voorkomen.

1

Lijd je of heb je geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen ?

ja / nee

2

Lijd je of heb je geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen ?

ja / nee

3

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel ?

ja / nee

4

Maak je misbruik of heb je misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of ben je ooit daarvoor medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?

ja / nee

5

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan ?

ja / nee

6

Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten beperkt of afwezig is ?

ja / nee

7

Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten beperkt of afwezig is ?

ja / nee

8a

Heb je een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als je gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

ja / nee

8b

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heb je een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan ?

ja / nee

9

Gebruik je geneesmiddelen, die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke ?

ja / nee

10

Heb je nog andere aandoeningen of ziekten, die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn ?

ja / nee